Kropsdysmorfisk lidelse (BDD)

Hvad er kropsdysmorfisk lidelse?

Ved BDD samler opmærksomheden sig om noget ved udseendet, som opleves forkert, grimt, asymmetrisk eller utilstrækkeligt. Det kan være en bestemt del af næsen, hudens struktur, hårgrænsen, tænderne, brystet eller kroppens proportioner. Nogle er optaget af flere områder på én gang. Andre oplever mere samlet, at ansigtet eller kroppen ser forkert ud, uden at det kan indkredses til én enkel detalje.

Mange mennesker kan ønske sig et andet udseende eller føle sig usikre i perioder. Ved BDD bliver optagetheden styrende. Personen bruger tid på at kontrollere, skjule, rette, måle eller sammenligne, og arbejde, uddannelse, relationer og fritid kan blive tilrettelagt efter, hvordan udseendet føles den pågældende dag.

For personen kan fejlen fremstå helt virkelig. Når andre siger, at de ikke kan se den, kan deres svar derfor lyde overfladisk eller utroværdigt. Det opleves ikke altid som tvivl. Tanken kan være: Jeg ved, at min hud ser ødelagt ud, eller det er tydeligt, at mit ansigt er skævt. Det gør BDD særlig smertefuld og kan gøre det svært at forestille sig, at problemet ligger i optagetheden frem for i udseendet.

BDD er placeret blandt obsessive-kompulsive og relaterede lidelser i både WHO’s internationale diagnosesystem ICD-11 og den amerikanske diagnosemanual DSM-5-TR. Slægtskabet med OCD ses blandt andet i de gentagne handlinger, den snævre opmærksomhed og den kortvarige lettelse efter kontrol. BDD har samtidig sine egne mønstre knyttet til syn, selvbillede, skam og udseende, som udredning og behandling må tage højde for.

Når udseendet kommer til at styre dagen

En morgen kan begynde med et hurtigt blik i spejlet og ende med en times kontrol. Lyset flyttes, huden undersøges på nært hold, og håret sættes om. Personen tager billeder fra forskellige vinkler eller sammenholder dagens ansigt med et ældre fotografi. Når én detalje ser acceptabel ud, falder blikket på en anden.

Kontrollen sker ofte for at afgøre et konkret spørgsmål: Ser jeg værre ud end i går? Kan andre se det? Er asymmetrien blevet større? Det første svar kan give relief – en eftertragtet tilstand, som læringssystemet forbinder med kontrollen. Den holder sjældent længe. Et nyt lys, en anden vinkel eller et blik fra en fremmed kan gøre vurderingen usikker igen, og rutinen, der skulle afslutte bekymringen, holder den i gang.

Nogle dage undgår personen spejlet helt. Kameraet slås fra under et videomøde, billeder slettes, og personen går uden om butiksvinduer. Spejlundgåelse og spejltjek kan virke som modsætninger, men de kan have samme formål: at undgå den belastning, som synet af udseendet udløser. Nogle skifter mellem dem alt efter, hvor meget overskud de har.

Camouflering kan være makeup, skæg, hår, tøj, kropsholdning eller en bestemt placering i et rum. Personen vælger måske altid den samme side ved et bord, går med hånden foran munden eller undgår direkte lys. Strategierne kan gøre det muligt at gennemføre en aktivitet, men kan samtidig øge oplevelsen af, at det ville være farligt eller ydmygende at blive set uden dem.

BDD kan være skjult for omgivelserne. En person kan passe sit arbejde og virke velsoigneret, selv om hele morgenen har været en kamp. Omhyggelig hudpleje eller stor interesse for træning kan udefra se frivillig ud, mens personen oplever skam, stort tidsforbrug og en følelse af ikke at have et valg.

Hvordan viser BDD sig?

Udseendefokus kan rette sig mod næsten enhver kropsdel. Hyppige områder er hud, hår, næse, øjne, øjenbryn, tænder, kæbe, hage, læber, bryst, kønsorganer og kropsbygning. Fokus kan skifte over tid. Når ét område er blevet behandlet eller midlertidigt føles mindre vigtigt, kan et andet komme i forgrunden.

Typiske gentagne handlinger og mentale strategier er:

• at undersøge udseendet i spejle, kameraer, vinduer eller blanke overflader
• at undgå spejle, fotografier, video eller bestemte lysforhold
• at sammenligne sig med mennesker i hverdagen, på billeder eller på sociale medier
• at måle kropsdele, hudområder, hårgrænse eller muskelstørrelse
• at spørge andre, om noget ser forkert ud, og analysere deres svar
• at bruge lang tid på makeup, hår, tøj, barbering, hudpleje eller placering af kroppen
• at mærke på området med fingrene eller kontrollere det med tungen
• at gennemgå billeder og minder for at afgøre, hvornår forandringen begyndte
• at opsøge kosmetiske, hudlægefaglige eller tandlægefaglige vurderinger igen og igen
• at undgå skole, arbejde, intimitet, motion eller sociale arrangementer

Handlingerne er ofte forsøg på at nå et niveau, hvor personen føler sig acceptabel eller ikke risikerer at blive bemærket. Målet kan være så beskedent som at kunne forlade hjemmet uden at føle sig udstillet.

Hvornår bliver udseendeoptagethed til BDD?

En diagnose beror på en samlet klinisk vurdering. Ved BDD er personen optaget af en eller flere fejl eller mangler ved udseendet, som andre ikke kan se eller kun opfatter som små. Gentagne synlige eller mentale handlinger indgår i mønstret, for eksempel spejltjek, sammenligning, pleje, bekræftelsessøgning eller mental kontrol.

Optagetheden skal samtidig medføre væsentlig belastning eller påvirke hverdagen. Det kan vise sig som fravær, forsinkelser, konflikter, økonomiske udgifter, social tilbagetrækning eller vanskeligheder med nærhed. Nogle bruger meget tid på ritualerne, mens andre har indrettet livet, så de sjældent bliver konfronteret med det frygtede udseende. Tidsforbruget alene fortæller derfor ikke hele historien.

Udredningen omfatter både det synlige og det skjulte mønster. Behandleren spørger typisk til fokusområder, kontrol, sammenligning, undgåelse, camouflering, kosmetiske behandlinger og betydningen for dagligdagen. Det er også vigtigt at vurdere depression, social isolation, spiseforstyrrelsessymptomer, brug af præstationsfremmende stoffer og risiko for selvskade eller selvmord.

Indsigt kan variere

Indsigt beskriver her, hvor sikker personen er på sin udseendevurdering. Nogle kan se, at BDD sandsynligvis påvirker deres blik, selv om følelsen stadig er stærk. Andre mener, at det er muligt, men usandsynligt, at bekymringen er overdrevet. Ved ringe eller manglende indsigt opleves fejlen som et ubestrideligt faktum.

Indsigten kan skifte. En person kan i rolige perioder genkende mønstret, men miste denne afstand, når et billede, en kommentar eller et spejl udløser stærk skam. Et behandlingsforløb kan begynde med at undersøge, hvad kontrollen og undgåelsen gør ved livet, uden at personen først skal acceptere, at udseendevurderingen er forkert.

BDD kan forekomme med manglende indsigt og meget faste overbevisninger om udseendet. Det samlede symptommønster fortæller derfor mere end graden af sikkerhed i en enkelt udtalelse.

Diskussioner om ansigtets proportioner gør let udseendet til det centrale spørgsmål. Det er mere hjælpsomt at undersøge, om det nuværende mønster giver personen mulighed for at leve det liv, vedkommende ønsker.

Muskeldysmorfi

Muskeldysmorfi er en udtryksform inden for BDD. Her oplever personen, at kroppen er for lille, utilstrækkeligt muskuløs eller ikke markeret nok. Oplevelsen kan være stærk, selv når kroppen er tydeligt muskuløs. Fokus kan rette sig mod samlet størrelse, fedtprocent, symmetri eller enkelte muskelgrupper.

Træning og kost bliver ofte organiseret efter udseendekravet. Træningspas gennemføres trods skade eller sygdom, måltider planlægges rigidt, og sociale aktiviteter fravælges, hvis de forstyrrer programmet. Personen kan måle kroppen, veje sig, sammenligne sig med andre eller kontrollere muskeldefinition i bestemte lysforhold. En hviledag kan opleves som et synligt tab, selv om kroppen reelt ikke ændrer sig fra dag til dag.

Almindelig interesse for styrketræning adskiller sig fra muskeldysmorfi ved, at optagetheden og de gentagne handlinger ikke på samme måde begrænser helbred og hverdagsliv. Muskeldysmorfi forekommer hos alle køn og er ikke begrænset til bodybuildere.

Anabole steroider og andre præstationsfremmende stoffer kan indgå i mønstret. De medfører særlige fysiske og psykiske risici, som kræver lægelig vurdering. Skam og frygt for at miste træningen kan føre til, at brugen holdes skjult.

BDD kan ligne andre tilstande

Når BDD skal skelnes fra andre tilstande, undersøges det, hvad der driver optagetheden og handlingerne. Flere tilstande kan ligne hinanden på overfladen og kan også forekomme samtidig.

Almindelig utilfredshed med udseendet. Usikkerhed og sammenligning er udbredt. Ved BDD bliver optagetheden vedholdende og fører til gentagne handlinger, betydelig belastning eller begrænsning af livet.

Spiseforstyrrelser. Ved en spiseforstyrrelse står vægt, kropsform og spisning ofte centralt, mens BDD kan fokusere på ethvert udseendeområde. En person kan have begge lidelser, og muskeldysmorfi kan indebære rigid kost og træning. Hele mønstret er derfor vigtigere end en enkelt regel om, hvilken kropsdel der er i fokus.

OCD. Ved OCD kan personen være optaget af symmetri, kontamination, moral eller risiko. Udseendet kan også indgå i tvangstanker. Ved BDD er den vedvarende optagethed af en oplevet udseendefejl den kliniske kerne. De to diagnoser kan forekomme samtidig, men BDD bør ikke reduceres til udseende-OCD.

Social angst. Begge tilstande kan føre til frygt for andres blik og social undgåelse. Ved BDD samler frygten sig om, at andre opdager eller vurderer den oplevede fejl. Ved social angst kan fokus være bredere og handle om at rødme, sige noget forkert eller fremstå utilstrækkelig. Overlap er almindeligt.

Depression. Depression kan medføre et meget negativt selvbillede og tilbagetrækning. Ved BDD findes et mere specifikt udseendefokus med kontrol, sammenligning eller camouflering. Langvarig BDD kan samtidig føre til depression, fordi muligheder og relationer bliver indskrænket.

Psykose. Ringe indsigt ved BDD kan gøre udseendeoverbevisningen meget fast. Ved psykose findes et bredere symptombillede med eksempelvis hallucinationer, andre faste overbevisninger uden grundlag i virkeligheden, usammenhængende tanker eller tale og markante ændringer i personens virkelighedsopfattelse. Graden af sikkerhed i udseendeoverbevisningen afgør ikke forskellen alene.

Kønsdysfori. Belastning ved kønskarakteristika forstås i relation til kønsidentitet. Et ønske om kønsbekræftende behandling er ikke i sig selv udtryk for kropsdysmorfisk optagethed, mens BDD kan forekomme hos personer med enhver kønsidentitet.

Skin-picking og trikotillomani. Hudpilning eller hårudtrækning kan ved BDD bruges til at ændre en oplevet udseendefejl. Når handlingerne optræder som selvstændige, gentagne mønstre, er de ofte mere sansemæssigt eller vanemæssigt drevet. Sammenhængen og formålet er afgørende for sondringen.

En synlig forskel eller hudsygdom. Et ar, en hudlidelse eller en anden synlig forskel kan være psykisk belastende uden at være BDD. En synlig detalje udelukker heller ikke BDD, hvis optagetheden og reaktionerne er klart ude af proportion med forskellen. Vurderingen omfatter derfor både den synlige forskel, optagetheden og reaktionerne.

Skam, hemmeligholdelse og følger for livet

Det kan være svært at fortælle om BDD. Personen kan frygte, at andre vil kalde bekymringen overfladisk, eller at de ved at se nærmere opdager fejlen. Nogle søger derfor hjælp for depression, social angst eller hudproblemer uden at nævne det omfattende udseendefokus.

Skammen kan påvirke nære relationer. Intimitet undgås, lyset skal være slukket, eller partneren må ikke se bestemte kropsområder. En kommentar, som var ment neutralt, kan blive gennemgået i dagevis. Personen kan samtidig blive afhængig af partnerens bekræftelse og mistro den, fordi kærlighed antages at gøre svaret mindre ærligt.

Uddannelse og arbejde kan påvirkes af forsinkelser, fravær og undgåelse af møder. Kameraer og videomøder giver nye muligheder for kontrol: Eget billede overvåges under samtalen, og bagefter huskes især de vinkler, der føltes forkerte. Sociale medier kan forstærke sammenligning, men forklarer ikke alene, hvorfor BDD opstår.

Kosmetiske konsultationer, hudprodukter, tandbehandling og træningsudgifter kan belaste økonomien. Nogle gennemgår gentagne indgreb og retter derefter opmærksomheden mod resultatets små uregelmæssigheder eller et nyt område. En lokal behandling kan give tilfredshed uden at ændre den underliggende måde at vurdere og kontrollere udseendet på.

BDD er forbundet med forhøjet risiko for selvskade og selvmord. Ved selvmordstanker, planer, selvskade eller en pludselig markant forværring i hverdagen er en hurtig faglig vurdering vigtig.

Når familien bliver en del af kontrollen

Pårørende forsøger ofte at hjælpe ved at sige, at der ikke er noget galt. De tager nye billeder, vurderer en hudplet, hjælper med makeup eller ændrer planer, når personen ikke føler sig klar. Når familien igen og igen skal besvare den samme udseendetvivl, bliver hjælpen en del af kontrollen.

Bekræftelsessøgning kan være direkte: Ser min næse skæv ud? Den kan også være indirekte: Hvem synes du, jeg ligner? eller Hvorfor kiggede hun sådan? Et detaljeret svar åbner ofte for nye spørgsmål. Et kort svar kan opleves som mistænkeligt. Den pårørende bliver dermed trukket ind i en opgave, der ikke kan afsluttes.

Pårørende kan anerkende den stærke skam og uro uden at gennemføre endnu en vurdering af udseendet. Det kan eksempelvis lyde: Jeg kan se, at det er meget svært lige nu. Jeg vil gerne være sammen med dig, men jeg vil ikke bedømme dit ansigt igen.

Ændringer aftales og gennemføres gradvist, så de ikke pludselig opleves som afvisning. I et behandlingsforløb kan man præcisere, hvilke svar der er almindelig samtale, og hvilke der vedligeholder kontrollen. Målet er, at relationen igen kan handle om mere end BDD.

Behandling af BDD

BDD-specifik kognitiv adfærdsterapi er udviklet til lidelsens særlige mønster og kan tilpasses personens alder, indsigt og hvor meget vanskelighederne påvirker hverdagen. Behandlingen undersøger, hvordan opmærksomhed, fortolkning, kontrol og undgåelse gør udseendet mere styrende. Målet er ikke at overbevise personen om, at vedkommende er smuk.

Behandlingen begynder med en konkret kortlægning af, hvornår optagetheden opstår, hvilke områder den retter sig mod, og hvad der sker bagefter. Spejltjek, kameraer, sammenligning, pleje, mental gennemgang og undgåelse beskrives sammen med de regler, der kan være svære at få øje på: kun at gå ud i overskyet vejr, altid at have makeup på eller stå på en bestemt side af andre.

Adfærdseksperimenter bruges til at undersøge forudsigelser. Hvis personen forventer, at alle vil stirre, kan en øvelse være at deltage i en kort aktivitet uden den sædvanlige camouflering og registrere, hvad der sker. Øvelsen giver erfaring med at fortsætte aktiviteten uden konstant kontrol eller sikker aflæsning af andres reaktioner.

Eksponering og responshindring kan indgå. Personen nærmer sig gradvist situationer, der er blevet undgået, og reducerer de handlinger, som skal skabe sikkerhed. Det kan være at forlade hjemmet efter ét almindeligt spejlblik, lade et fotografi blive taget uden efterfølgende kontrol eller deltage i en samtale uden at skjule en bestemt side. Øvelserne skal mindske kontrollen frem for at blive nye tests af udseendet.

Spejlarbejde kan hjælpe personen med at se mere helhedsorienteret og neutralt frem for at zoome ind på små detaljer. Opmærksomhedstræning kan flytte fokus fra, hvordan man ser ud udefra, til den samtale eller aktivitet, man deltager i. Kognitivt arbejde undersøger antagelser om værdi, afvisning og nødvendigheden af at fremstå på en bestemt måde.

Ved muskeldysmorfi omfatter behandlingen træning, kost, restitution og eventuel brug af præstationsfremmende stoffer. Det skal være muligt at skelne mellem sund bevægelse og regler drevet af BDD. Ved samtidig skin-picking eller hårudtrækning kan metoder målrettet kropsfokuseret repetitiv adfærd være nødvendige.

Medicin kan være relevant. Retningslinjer peger især på SSRI-præparater, en gruppe antidepressiva, som ordineres og følges af en læge. Valget afhænger blandt andet af symptomernes sværhedsgrad, samtidig depression eller angst, tidligere behandling og personens ønsker.

BDD kan blusse op ved stress, konflikter, hudforandringer, billeder eller kropslige ændringer. Derfor indgår det i behandlingen at genkende de første tegn på mere omfattende kontrol og vende tilbage til de aftalte handlinger, før livet igen indrettes efter udseendet.

Kosmetiske indgreb løser sjældent BDD-mønstret

Når problemet opleves at sidde i en bestemt kropsdel, kan det være nærliggende at forsøge at rette den. Mange søger derfor først hudlæge, tandlæge, frisør eller kosmetisk kirurg. Nogle er tilfredse med den lokale forbedring, men ved BDD fortsætter optagetheden ofte. Tvivlen kan rette sig mod resultatet, en lille asymmetri eller et andet område.

Før en ny procedure bruges som løsning på den psykiske belastning, bør BDD vurderes. Hvis håbet er, at livet, selvværdet og relationerne falder på plads, så snart detaljen er rettet, er risikoen for skuffelse særlig stor.

I en BDD-vurdering undersøges mønstret omkring ønsket: Hvor længe holder sikkerheden efter en vurdering? Hvad skete der efter tidligere behandlinger? Hvilke dele af livet er sat på pause? Svarene siger mere om behovet for BDD-behandling end en ny billedanalyse.

Hvornår er det relevant at søge hjælp?

En faglig vurdering er relevant, når udseendet tager meget tid, fører til gentagne kontroller eller begrænser skole, arbejde, relationer, økonomi, kost, træning eller helbred. Hemmeligholdelse og tilpasning kan skjule, hvor meget hverdagen er blevet begrænset.

En første samtale bør undersøge både BDD og andre mulige forklaringer. Det er vigtigt at fortælle om kosmetiske behandlinger, brug af præstationsfremmende stoffer, selvskade, selvmordstanker og de handlinger, man ellers skammer sig over. Oplysningerne gør vurderingen mere præcis; de er ikke tegn på forfængelighed eller manglende samarbejde.