OCD er mere end håndvask: mentale ritualer og Pure O

Synlig tjekkeadfærd kan gøre mekanismen tydelig: Handlingen skal skabe sikkerhed, men tvivlen vender tilbage. Den samme mekanisme findes ved mentale ritualer.

Hos andre foregår forsøget på at skabe sikkerhed alene i tankerne. De mentale handlinger kan være lige så tidskrævende og belastende, uden at omgivelserne opdager dem.

Hvad er mentale ritualer, og hvad betyder Pure O?

Pure O er en uformel forkortelse af purely obsessional OCD. Betegnelsen bruges om OCD, hvor tvangshandlingerne hovedsageligt er mentale eller på andre måder ikke er tydelige for andre. Den kan dog være misvisende, fordi der ofte findes mentale ritualer, undgåelse, bekræftelsessøgning eller andre OCD-strategier. Pure O er derfor ikke en særskilt diagnose, men en betegnelse for et OCD-mønster, der hovedsageligt foregår indvendigt.

Pure O er én indgang til at forstå mentale ritualer. Ritualerne er dog ikke begrænset til én OCD-type; de kan optræde på tværs af temaer og samtidig med synlige tvangshandlinger.

Det er ikke al analyse, bøn eller indre dialog, der er et ritual. Det afgørende er funktionen: om aktiviteten gentages for at neutralisere en tanke, fjerne ubehag eller opnå en sikkerhed, som ikke holder.

Rebeccas bønner og remser er mentale ritualer. Fordi hun udfører dem i tankerne, er de ikke synlige for andre. Sådanne ritualer kan foregå hurtigt og diskret, også under daglige aktiviteter eller midt i en samtale.

Mentale ritualer går på tværs af OCD-temaer

Mentale ritualer kan indgå i alle OCD-temaer og bidrage til, at lidelsen bliver vedholdende. De bruges til at dæmpe ubehag eller få svar på den tvivl, som OCD har gjort svær at lade stå åben, og til at opnå en sikkerhed, der sjældent holder længe. Når et ritual først har givet kortvarig ro, bliver det nærliggende at bruge det igen.

Fire former for mentale ritualer og andre OCD-strategier er særligt svære at få øje på: neutralisering, historikanalyse og rekonstruktion, testadfærd og selvafstraffelse.

Neutralisering med tanker og forestillingsbilleder

Når en uvelkommen tanke vækker angst eller ubehag, kan personen forsøge at neutralisere den. Neutralisering er en synlig eller mental respons, der skal gøre tanken mindre truende eller betydningsfuld. Den kan også have til formål at dæmpe den tvivl, tanken har vakt. Det kan for eksempel være håndvask, bøn eller et beroligende modbillede.

Modbilleder bruges til at modvirke en ubehagelig tanke med et beroligende eller positivt forestillingsbillede. Et eksempel er en mor, der er bange for at skade sine børn. Når tanken melder sig, fremkalder hun et modbillede, der skal forsikre hende om, at hun elsker sine børn og ikke kunne finde på at gøre dem fortræd.

At møde en ubehagelig tanke med et mere positivt perspektiv er ikke i sig selv et ritual. Det kan blive neutralisering, hvis den positive tanke bruges som et krav om at ophæve den frygtede tanke eller skabe sikkerhed.

Et modbillede kan dæmpe ubehaget kortvarigt, men brugen af det kan samtidig fastholde OCD-mønstret.

Historikanalyse og rekonstruktion

En historikanalyse er en mental rekonstruktion af et hændelsesforløb. Formålet er at afklare, om personen har udsat sig selv eller andre for fare.

At tænke tilbage på en situation er ikke i sig selv et ritual. Rekonstruktionen bliver en OCD-strategi, når den gentages for at fjerne tvivl eller nå frem til en sikkerhed, som hukommelsen ikke kan levere.

Efter hvert toiletbesøg gennemgår en mand med bakterieangst minutiøst, hvad han har rørt ved. Han forsøger at afgøre, om han har fulgt de sikkerhedsregler, der skal beskytte ham mod bakterier.

En teenager gennemgår efter skoledagen hele dagens forløb og de personer, han har været tæt på, for at sikre sig, at han ikke er kommet til at stikke nogen med en kniv. Analysen stiller krav om en sikkerhed, som hukommelsen ikke kan give.

Testadfærd

Testadfærd handler om at undersøge tanker, følelser eller kropslige fornemmelser for at afgøre, om noget føles rigtigt, forkert eller afslørende. Det kan være at gentage en vask, indtil den føles rigtig, eller at mærke efter, om kroppen reagerer på en bestemt måde.

Testadfærd kan vise sig ved alle OCD-temaer. Den ses blandt andet ved seksuelle tvangstanker og ved tvivl om seksuel orientering. Testen udspringer af OCD’ens krav om sikkerhed og kan udvikle sig til gentagne undersøgelser af tanker, følelser og kropslige reaktioner. OCD hægter sig ofte fast i det, der betyder noget for os og vores personlige værdier.

Ved en familiefødselsdag sidder en ung mand i sofaen, da hans femårige nevø kravler op på skødet af ham. Pludselig opstår tvivlen om, hvorvidt hans reaktion på situationen kunne betyde, at han var seksuelt tiltrukket af børn. For at opnå sikkerhed begynder han at mærke efter i kroppen og underlivet, om han reagerer seksuelt. Samtidig frygter han, at angsten eller den skærpede opmærksomhed vil skabe en fornemmelse, som OCD kan bruge som bevis.

Den intense opmærksomhed på underlivet kan gøre almindelige eller angstskabte fornemmelser mere tydelige. Fornemmelserne kan derefter forveksles med fysisk opstemthed. Jo mere han tester, desto større betydning får selv små kropslige forandringer.

I OCD-mønstret kan en sådan fornemmelse opleves som en bekræftelse af den frygtede mistanke. Testadfærden kan derefter føre til sikkerhedsadfærd og undgåelse. Den unge mand kan begynde at holde afstand til børn eller undgå situationer, hvor børn er til stede. Senere kan undgåelsen blive tolket som endnu et tegn på, at mistanken må være berettiget. Dermed kan både testen og undgåelsen komme til at fungere som nye beviser for mistanken og gradvist svække hans tillid til sin egen vurdering.

Når selvafstraffelse bliver en OCD-strategi

Selvafstraffelse kan blive en OCD-strategi, når personen pålægger sig selv en straf for at neutralisere en tanke, gøre en fejl god igen eller genoprette følelsen af at have handlet ansvarligt. Straffen behøver ikke være fysisk. Den kan bestå i at undlade noget rart, sætte hverdagen på pause eller fratage sig selv bestemte muligheder.

At vælge computerspil fra er ikke i sig selv et ritual. I Roberts tilfælde er forbuddet knyttet til fejl i remserne og til tanker, som OCD betegner som forbudte. Når han følger reglen, kan han kortvarigt føle, at fejlen er blevet betalt, og at ordenen er genoprettet.

Når straffen giver kortvarig lettelse, kan Robert lære, at en uønsket tanke eller en fejl kræver straf. Dermed får tankerne større betydning, og OCD kan opstille stadig flere regler for, hvad han må og ikke må. Over tid kan selvafstraffelsen begrænse både glæde og frihed i hverdagen.

Hvordan behandles mentale ritualer ved OCD?

Mentale ritualer kan være svære at opdage, også for personen selv, fordi de ofte glider ind i den almindelige tankestrøm og med tiden bliver næsten automatiske. Hos nogle findes de side om side med synlige ritualer; hos andre foregår en stor del af OCD-mønstret i tankerne.

Behandlingen begynder derfor med at kortlægge både synlige og mentale ritualer. Ved eksponering og responshindring øver personen sig i at lade tvivl og ubehag være til stede uden at neutralisere, analysere eller teste. Målet er ikke at forhindre tanker i at opstå, men at ændre den respons, der giver kortvarig ro og holder OCD-mønstret i gang.

Det er ikke tilstrækkeligt at blive i den udløsende situation, hvis personen samtidig fortsætter med at analysere, neutralisere eller teste mentalt. Responshindringen skal derfor tilpasses ritualets funktion og omfatte både synlige og skjulte responser.

Når også mentale ritualer, undgåelse og andre sikkerhedsstrategier kortlægges, kan behandlingen rette sig mod hele det mønster, der holder OCD i gang.