Kognitiv adfærdsterapi for OCD

Kognitiv adfærdsterapi

Kognitiv adfærdsterapi, forkortet KAT, er en af de mest anvendte terapiformer. Den bruges til en lang række psykiske problemstillinger, herunder OCD, fordi den har en veldokumenteret effekt. Terapien tager udgangspunkt i den måde, mennesker tænker og handler på.

I løbet af en dag dukker et væld af tanker op. Mange er mærkelige, flygtige eller uden særlig betydning. Intet menneske kan kontrollere alle sine tanker, og de fleste lader dem passere uden at tænke nærmere over dem. Men har man OCD, er der bestemte emner, hvor man bliver meget opmærksom på tankernes indhold og tillægger dem en betydning, som gør dem svære at lade passere.

Når tankerne opleves som betydningsfulde og vækker stærkt ubehag, opstår der ofte en trang til at få sikkerhed eller kontrol. Det sker gennem synlige eller mentale modhandlinger, som kortvarigt dæmper ubehaget. Men virkningen holder ikke, og næste gang tanken dukker op, melder trangen til kontrol sig igen. Så længe modhandlingen bliver svaret, får man ikke erfaring med, hvad der sker, hvis man lader tanken stå åben.

Det er blandt andet dette mønster, man arbejder med i KAT. Nedenfor beskrives nogle af de mest almindelige metoder.

Automatiske tanker og psykoedukation

Terapiforløbet starter med en samtale, hvor terapeuten får en forståelse af klientens problemstilling, og hvor man sammen aftaler det videre forløb. I terapien undersøger klient og terapeut, hvad tankerne kommer til at betyde, og hvordan vurderingerne påvirker klientens følelser og handlinger.

Ved OCD kan man komme til at overvurdere risiko, ansvar eller betydningen af bestemte tanker. Mange med OCD mener for eksempel, at de har et langt større ansvar for hændelser end andre mennesker. Det kan være frygten for ubevidst at have kørt tre mennesker ned på vej til terapi og en overbevisning om, at risikoen for, at det er sket, er langt større for dem end for andre mennesker.

De vurderinger, der umiddelbart dukker op i situationen, kaldes automatiske tanker. Bag dem kan der ligge mere grundlæggende antagelser eller leveregler, for eksempel at man har et særligt ansvar for at forhindre, at andre kommer til skade. De er vigtige at tale om, fordi de kan være med til at holde OCD’en ved lige.

Som en del af psykoedukationen kan terapeuten forklare angstsystemet eller sammen med klienten undersøge, hvor stor sandsynligheden faktisk er for at have kørt tre mennesker ned på en 17 minutter lang biltur. Psykoedukation giver klienten viden om de psykiske processer og OCD-mønstre, der er relevante i behandlingen.

Eksponering og responshindring

Ud over at tale om klientens automatiske tanker indebærer terapien et konkret arbejde med de angstfremkaldende elementer i klientens liv. Her er eksponering og responshindring en af de mest anvendte metoder, ganske enkelt fordi den er meget effektiv til behandling af OCD.

Ved eksponering opsøger man bevidst tanker, situationer eller handlinger, der vækker angst, tvivl eller ubehag. Ved responshindring øver man sig i ikke at følge oplevelsen med den sædvanlige tvangshandling eller mentale strategi. Klient og terapeut aftaler sammen, at klienten skal gøre noget, som normalt vækker angst eller ubehag, og samtidig undlade de modhandlinger, der er med til at holde OCD’en i gang.

Det kan for eksempel være at røre ved et håndtag uden at vaske hænder bagefter eller at lade en lampe være tændt, mens man går en kort tur. Klient og terapeut aftaler også, hvad responshindringen konkret består i, og hvordan øvelsen skal gennemføres. Øvelserne træner personen i at håndtere angst og ubehag uden den sædvanlige OCD-respons.

Som person med OCD kan denne del af terapien virke skræmmende, før man har prøvet den. Mange frygter, at angsten vil stige til et uudholdeligt niveau. Eksponering betyder imidlertid ikke, at man begynder med det, der skræmmer mest. Øvelserne planlægges sammen med terapeuten og beskrives på en skala fra 0 til 10, hvor 0 er ingen angst, og 10 er den værst tænkelige angst.

I OCD Klinikkens arbejde lægger vi som udgangspunkt øvelserne omkring niveau 3–4. Her er øvelsen udfordrende, men klienten kan stadig bevare overblikket, bruge sin viden om OCD og fastholde den aftalte responshindring. Det giver en tryg og forudsigelig ramme om arbejdet.

Niveau 3–4 er et arbejdsområde, ikke en grænse for, om en eksponering kan virke. Ved højere intensitet bliver det imidlertid sværere at bruge sin viden om OCD, blive i situationen og undlade tvangshandlingen. Derfor tilrettelægges øvelserne, så klienten kan gennemføre den aftalte træning.

Mange klienter forventer på forhånd en intensitet på 8–9, men opdager, at oplevelsen i praksis ligger omkring 3–4. De bliver ofte overraskede over, hvor meget de faktisk er i stand til. Hvis en øvelse bliver for svær, aftaler man et mindre trin sammen med terapeuten.

Herefter gentages øvelsen som regel hjemme mellem samtalerne, typisk fire til fem gange om ugen. Ved gentagelse får klienten erfaring med, at angst, tvivl eller ubehag kan være til stede, uden at den sædvanlige OCD-respons er nødvendig. Det, der tidligere lå på 5–6 eller højere, vil ofte efterhånden opleves omkring 3–4. Så kan næste trin inddrages.

Denne udvikling beskrives ofte som udslukning: Den gamle alarmreaktion mister gradvist sin styrke, samtidig med at klienten lærer en ny måde at handle på. Angsten falder ofte undervejs eller fra gang til gang, men den behøver ikke forsvinde under hver øvelse. Det afgørende er, at klienten bliver i situationen og følger den aftalte retning.

Sideløbende kan terapeuten arbejde med, hvordan klienten forholder sig til kropslige angstsymptomer i hverdagen. En vejrtrækningsøvelse kan bruges som et generelt reguleringsredskab, men ikke som en måde at få ubehaget til at forsvinde under selve eksponeringen.

Reaktioner ved forskellige intensiteter

Angst og ubehag viser sig ikke ens hos alle. Nogle mærker især tankerne, andre følelserne, kroppen eller trangen til at handle.

Medicin i kombination med KAT

Medicin, oftest et SSRI-præparat, kan indgå i behandlingen af OCD. Nogle behandles med KAT, herunder eksponering og responshindring, andre med medicin, og ved svær OCD kan en kombination være relevant. Valget afhænger blandt andet af belastningsgraden, tidligere behandling, personens ønsker og en lægelig vurdering.

Medicin kan dæmpe symptomerne og for nogle skabe mere overskud til at deltage i terapien. Den lærer ikke i sig selv personen de færdigheder, der trænes i KAT, men dens symptomdæmpende virkning forhindrer ikke, at klienten kan lære at håndtere OCD’en i terapien. Når de to behandlingsformer kombineres, kan de derfor understøtte hinanden.