Årsager til OCD: den kognitive adfærdsmodel forklaret

Hvad er årsager til OCD?

Når man spørger, hvorfor OCD opstår, er det sjældent nok at pege på én forklaring. OCD er en multifaktoriel lidelse. Det betyder, at biologiske, miljømæssige og psykologiske faktorer ofte spiller sammen.

Det er derfor nyttigt at skelne mellem sårbarhed, udløsende faktorer og det, der vedligeholder symptomerne. En person kan have en øget sårbarhed uden at udvikle OCD, og OCD kan blive stærkere, når tvivl, ubehag og forsøg på at få sikkerhed begynder at hænge sammen i et fast mønster.

Arv og biologiske forhold kan øge en persons sårbarhed, men de forklarer sjældent hele billedet alene. Belastning, stress, tab, konflikter eller andre livshændelser kan hos nogle være med til at udløse eller forstærke OCD. Psykologiske faktorer handler især om, hvordan tanker, tvivl, ansvar og ubehag bliver fortolket, og hvilke strategier personen bruger for at få relief.

Her er den kognitive adfærdsmodel nyttig, fordi den viser, hvordan OCD kan blive holdt i gang i hverdagen. Den forklarer ikke hele årsagsbilledet, men den kan gøre det tydeligere, hvordan psykologiske mekanismer kan udvikle og vedligeholde OCD.

OCD er kendetegnet ved tvangstanker og tvangshandlinger. I faglige termer kaldes tvangstanker ofte obsessioner, mens tvangshandlinger kaldes kompulsioner. Begge dele indgår i den engelske betegnelse obsessive-compulsive disorder, som forkortes OCD.

Tvangstanker er uønskede tanker, ideer, billeder eller impulser, der kan opleves som truende, voldsomme, frastødende eller meningsløse for den, der oplever dem. Temaerne kan for eksempel handle om forurening, ansvar for skade, vold, sex, religion eller behov for orden og præcision. De fleste mennesker med OCD har flere temaer, og både form og indhold kan ændre sig over tid (Castonguay & Oltmanns, 2013).

At en tanke føles voldsom eller forkert, betyder ikke, at personen ønsker den eller vil handle på den.

Mange mennesker oplever fra tid til anden påtrængende tanker, som kan være mærkelige, uønskede eller ubehagelige. Ved OCD bliver problemet ofte, at tankerne tillægges særlig betydning og kan komme til at føles, som om de kræver svar, kontrol, neutralisering eller forsikring.

I behandlingen bliver det derfor vigtigt ikke kun at se på, hvilke tanker der dukker op, men også på, hvordan tankerne bliver fortolket, og hvad personen kommer til at gøre med dem.

Psykologiske årsager og mekanismer bag OCD

I klinisk praksis bruges den kognitive adfærdsmodel ofte som en måde at forstå, hvordan OCD-mønstre kan udvikle sig og blive vedligeholdt (Salkovskis, 1985). Modellen skal ikke forstås som en fuld forklaring på, hvorfor OCD opstår hos den enkelte, men som en klinisk brugbar måde at undersøge, hvordan OCD kan udvikle sig og blive holdt i gang.

Modellen kan forstås som en kæde: sårbarhed og udløsende hændelser kan aktivere bestemte leveregler, som påvirker fortolkningen af tanker og situationer. Når fortolkningen opleves truende, kan der opstå ubehag og et stærkt behov for at gøre noget for at få relief. Den respons kan blive til tvangshandlinger eller anden sikkerhedsadfærd.

Modellen minder om, at ubehaget ikke kun handler om tanken eller situationen i sig selv. Det handler også om, hvilken betydning personen kommer til at give det. Frygten i OCD kan blive stærkere, når påtrængende tanker, følelser eller indtryk bliver fortolket som overdrevent betydningsfulde eller truende.

Tre ting er særligt vigtige i modellen: sårbarhed, udløsende hændelser og leveregler. Sårbarhed dækker over forhold, der kan gøre en person mere modtagelig for at udvikle OCD. Udløsende hændelser er belastninger eller livsomstændigheder, der kan aktivere sårbarheden. Leveregler er grundlæggende antagelser om én selv, andre mennesker eller verden.

Leveregler er ikke bevidste valg. De er ofte lærte måder at skabe overblik, ansvar eller sikkerhed på.

Eksempler på leveregler kan være:

• “Hvis jeg ikke er helt sikker, er det ikke godt nok.”
• “Hvis jeg får en tanke om skade, kan det betyde, at jeg er ansvarlig.”
• “Hvis noget føles forkert, skal jeg gøre noget, indtil det føles rigtigt.”
• “Jeg skal kunne kontrollere mine tanker.”

Ved OCD kan sådanne leveregler vise sig som bestemte former for overfortolkning. Personen kan overvurdere ansvar, risiko eller betydningen af tanker, have svært ved usikkerhed eller føle, at noget skal være helt rigtigt, før man kan gå videre.

Disponerende faktorer kan for eksempel være:

• nedarvede genetiske forhold
• udviklingsmæssige sårbarheder
• sårbarhed knyttet til tidligere belastninger eller oplevelser
• særligt følsomt alarmsystem

Det er muligt at leve med sådanne leveregler uden at udvikle OCD. Hvis personen senere møder en belastning eller større livsændring, for eksempel et dødsfald, en skilsmisse eller et tab, kan levereglerne dog blive aktiveret. Hos nogle kan det føre til tvangstanker og udvikling af OCD.

Leveregler kan også være svære at få øje på. De kan påvirke personens reaktioner, uden at personen selv når at opdage dem.

Når en situation eller tanke bliver fortolket gennem strenge eller truende leveregler, kan den komme til at føles truende. Den får stor betydning og meget opmærksomhed. Den negative fortolkning kan skabe kropsligt ubehag, angst, tvivl eller skyld.

For personen kan det derfor føles nødvendigt at handle på ubehaget. Responsen kan blive tvangshandlinger eller anden sikkerhedsadfærd. Det er en central del af OCD-mønstret.

Tvangshandlinger er ikke altid synlige. De kan også være skjulte mentale handlinger, for eksempel mental gennemgang, indre beroligelse, analyse, bøn, tælling, forsøg på at få tanken til at føles rigtig eller gentagen søgen efter forsikring.

Når tvangshandlingen udføres, falder ubehaget ofte midlertidigt. Det kan få tvangshandlingen eller sikkerhedsadfærden til at føles hjælpsom.

På længere sigt kan mønstret dog blive forstærket, fordi personen ikke får erfaring med, at ubehaget kan falde uden ritualet. Der kan opstå en vedligeholdende spiral, hvor ubehaget med tiden udløses i flere situationer, og OCD-mønstret breder sig til flere områder af personens liv (Salkovskis, 1985).

Hos nogle kan mønstret efterhånden påvirke hverdagen så meget, at der er behov for professionel hjælp.

Hvorfor bliver OCD ved?

Den kognitive adfærdsmodel er ikke kun et redskab til at forstå, hvordan OCD kan udvikle sig. Den kan også forklare, hvorfor OCD kan blive ved. Leveregler kan være formet af tidligere erfaringer og blive en del af personens måde at vurdere situationer på. Senere kan de påvirke fortolkningen af nye situationer, også uden at personen selv opdager det.

Når mønstret først kører af sig selv, kan tanker, kropslige fornemmelser og situationer hurtigt komme til at føles farlige. Så kan personen ende med at gøre det samme igen: tjekke, undgå, neutralisere eller søge sikkerhed.

Fordi OCD er multifaktoriel, kan vejen ind i OCD se forskellig ud fra person til person. Der kan være forskellige disponerende og udløsende faktorer, selv når symptomerne ligner hinanden. To personer kan have samme OCD-tema, men meget forskellige livshistorier, sårbarheder og udløsende hændelser. Derfor kan modellen bruges som et redskab til at undersøge den enkeltes mønster, ikke som en enkel forklaring på, hvorfor OCD er opstået.

Modellen gør det tydeligere, hvor behandlingen kan sætte ind: ikke ved at diskutere hver enkelt tanke, men ved at ændre det mønster, der følger efter tanken.

Hvad betyder modellen for behandling?

Behandlingen retter sig ikke kun mod tankernes indhold, men mod mønstret omkring dem: fortolkningen, ubehaget og den respons, der følger efter. I kognitiv adfærdsterapi arbejder man derfor både med at forstå OCD-fortolkninger og med gradvist at øve sig i ikke at udføre ritualer, undgåelse eller neutralisering. En beslægtet model, den kognitive diamant, kan bruges til at undersøge samspillet mellem tanker, følelser, krop og handling i en konkret situation.

Behandling handler derfor ikke om at overbevise personen om, at tankerne er ufarlige én gang for alle, men om at ændre responsen på tanker, tvivl og ubehag.

Det er her eksponering og responshindring bliver centralt. Personen øver sig i at møde det, OCD reagerer på, uden at udføre den sædvanlige tvangshandling eller sikkerhedsstrategi. Målet er ikke at blive fuldstændig sikker eller helt fri for ubehag med det samme. Målet er at få nye erfaringer med, at tanker, tvivl og kropsligt ubehag kan være til stede, uden at OCD skal bestemme, hvad personen gør.